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人力前沿

最高可获66.55万元、10万元保障金!上海在职、退休职工注意!4月起“第二医保”全新升级

社保通 2020-03-26 16:19:44

2019年,各项在职职工互助保障有效会员达875.74万人次:

  • 在职住院
  • 退休住院
  • 特种重病
  • 女职工特种





在内的互助保障计划给付15.53亿元保障金惠及职工322.32万人次,切实帮助职工减轻医疗负担,被广大职工亲切地称为“我们的第二医保”

上海职工互助保障项目2020

全面实施“三纵三横”

广覆盖、保基本、分类型、多层次!

这一全新层级化保障项目——

① 基本保障层:满足职工最基本的保障需求

② 加强保障层:满足职工要求提高保障水平的需求

③ 个性保障层:满足单位和职工对保障力度的需求

④ 扩大了保障范围,特种重病中还包括了原位癌

具体有哪些亮点?

为你全方位解读!

亮点一:参保选择更多样

组织职工参保的单位必须在“基本保障层”中的“在职住院保障”、“特种重病保障”和“意外保障”三类保障项目中选择一项参保,也可同时参保三项;

■如果要加强保障力度,可以在“加强保障层”中选择一项叠加参保;

■在参加基本保障层和加强保障层基础上,如果还需要进一步叠加保障力度,单位可按实际需求,选择“个性化保障层”,量身订制单位职工个性化的互助保障项目。

亮点二:保障力度更给力

基本保障层

“在职住院”最高给付金额由原来的4万元提高到10万元

加强保障层

分别随参保标准的提高而同步提高保障待遇水平,参保基本保障层3项保障项目,并按最高标准参保加强保障层中的保障项目,最高给付金额可达66.55万元。具体如下:

 在职住院:最高给付额10万,另附赠一份疾病身故保障;

 起付线:最高给付额1500元;

③ 住院天数:最高给付额5.4万元;

④ 特种重病:最高给付额10万元(女性癌再加5万元);

⑤ 意外伤害:最高给付额30万元。

个性保障层

在单位参加基本保障层和加强保障层基础上,对单位的保障需求进一步进行细化。

亮点三:参保方式0跑腿

上海职工互助保障项目2020由单位统一在上海市总工会“申工通”网络工作平台进行参保,无需到窗口办理。

4月1日至30日,已建会的参保单位可根据用户名登录“申工通”工作平台参保;未建会无用户名的参保单位登录“申工通”工作平台注册后即可参保。起保生效日统一为4月1日。

亮点四:集中参保、即时参保,全支持

保障项目的保障期限为一年或一年内,全年分集中参保和即时参保。保障期大于半年的,缴纳一年保障费用;保障期小于等于半年的,缴纳半年保障费用。

集中参保

4月1日起保的,保障期限为一年,自当年4月1日零时起至次年3月31日24时止,无免责期

即时参保

非4月1日起保的,保障期限自参保单位在申工通平台提交正式参保名单的次日起至一年之内的3月31日24时止。

  • 参保后“住院类保障项目”和“附加疾病身故保障”执行30天免责期

  • 参保“住院加强保障项目”因意外伤害事故住院不执行免责期

  • “特种重病类保障项目”执行60天免责期,“意外伤害类保障项目”无免责期




上海退休职工请看这里

“退休住院保障计划”是啥?

该计划全称为“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”,是上海市总工会下属的上海市职工保障互助会推出的一项补充医疗保障项目,通过“无病我助人,有病人帮我”的互助互济机制,“雨中送伞”“雪中送炭”,帮助参保的退休人员减轻医疗费用负担。

“退休住院保障计划”自2001年实行至今,19年来累计支付互助保障金98.84亿元惠及本市1857.32万人次退休人员

截至2019年底,本市共有405.81万名退休职工参加该计划,覆盖了85%享有“上海市职工基本医疗保险”的退休职工。

新变化看这里!


01

调整参保缴费标准

4月1日起,“退休住院保障计划”缴费标准调整如下:

团体参保

参保对象

享有“上海市职工基本医疗保险”待遇的退休职工,按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织,团体参保本计划,参保人数不少于本单位退休职工总数的75%。

缴费标准

凡起保日期在4月2日及以后的参续保单位,无论何时办理参续保手续,都参照以下标准↓↓↓
■ 参加——
  • “在职职工住院补充医疗互助保障计划”

  • “综合补充医疗、意外互助保障计划”

  • “上海职工互助保障项目2020基本保障的住院基本保障A0”

缴费标准为每年350元/人


社区参保

参保对象

享有“上海市职工基本医疗保险”待遇的——
  • 非正规劳动组织、破产、歇业企业退休人员

  • 自由职业者等无单位的社会退休人员

  • 单位不组织参保的退休人员


缴费标准

  • 续保人员
  • 新退休一年内首次参保人员
  • 断保后一年内再参保人员
缴费标准为每年365元/人

■ 从2013年起计算的退休一年以上未参保或断保超过1年(不超过2年)的人员,缴费标准为每年730元/人

■ 从2013年起计算的退休两年以上未参保或断保超过2年的人员,缴费标准为每年1095元/人

其中,未参保或中断参保的年份,不享受保障待遇


02

最高可获10万元保障金

在保障期内四种情况之一——

  • 参保人员如出现住院治疗

  • 按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗

  • 门诊大病治疗

  • 家庭病床治疗

上海市职工保障互助会对统筹基金(或附加基金)支付范围内属于个人自负的医疗费用,按50%-70%的比例报销保障金


每一保障年度个人累计最高可获保障金由原来的4万元调整为10万元


03

全面实施“保障金直接给付”

直接划入养老金账户

凡参加“退休住院保障计划”的退休职工发生住院治疗等情况,无需申请给付,市职保会通过互助保障数据库与社保部门、医保部门信息数据互联互通,直接将退休住院保障金划入参保职工养老金账户


需短信通知的退休职工,可就近前往街镇事务受理中心办理手机号码登记。


注意!以下4种情况不能“自动报销”,需带好相关材料至社区事务受理中心申领保障金:

①医疗费用减负人员

②家庭病床治疗的医疗费用

③外地医院上海医保零星报销的医疗费用

④通过黄山信用社、邮政电汇发放养老金的退休人员

04

延长防疫期间业务办理时限

■ 延长续保手续办理时间。在保障期满之日后的半年内办理的续保手续,视作正常续保。


■ 延长保障金申请时间。在保障期满之日起两年内申请的规定上,延长半年给付申请时限。